Freud Busca la Salud Mental

Cae en las manos una biografía de Sigmund Freud (Freud en su tiempo y en el nuestro, editado por Debate), aparece su autora, Elisabeth Roudinesco al otro lado de la mesa y, ¿por dónde empezar la conversación? Por Proust, ¿por dónde iba a ser? En algún punto de su 600 páginas, Roudinesco habla de que el escritor y el psiquiatra se ignoraron mutuamente a pesar de que trataron del mismo mundo y de las mismas obsesiones en los mismos años. ¿Cómo pudo ocurrir? ¿Cómo es que nunca habíamos caído hasta ahora en que existía ese hilo roto?

"El primero que escribió sobre esa paradoja fue Jacques Riviere en 1925, en un artículo en la Nouvelle Revue Française. Proust sabía quién era Freud, no podía no saberlo. Pero era hijo y hermano de médico y estaba en otra historia. Le interesaba más la memoria involuntaria, como Bergson. Lo de Freud es más curioso. Su gusto literario era calamitoso. No entendió nada de la literatura de su tiempo. No entendió las vanguardias, por mucho que las vanguardias lo sintieran muy cercano. Breton entrevistó a Freud y Dalí lo admiró mucho pero él no tuvo interés por ellos. Pero es que si piensa en otros escritores que hoy vemos como clásicos por ejemplo Stefan Zweig, Italo Svevo o Thomas Mann... Es lo mismo. Puede que Freud los respetara y tuviera un trato cordial con algunos de ellos, pero no los valoró justamente. Tampoco le gustaba el arte de la Secesión vienesa ni el cine. Bueno, sí, Chaplin sí que le gustaba... La primera vez que fue al cine fue en 1909, en américa, para ver una película de Chaplin. Pero lo que de verdad le interesaba era el siglo XIX, entre otras cosas, porque en su vida se ocupó de interpretar el pasado, no el presente.".

Y así, por una carretera secundaria, llegamos a una de las grandes paradojas de Freud en su tiempo y en el nuestro. Podríamos enunciarlo así: el psicoanálisis fue una de las corrientes que impulsaron un mundo nuevo en paralelo con las vanguardias, el feminismo, el socialismo... "y el sionismo, también", recuerda Roudinesco. Sin embargo, Freud no entendió el conjunto de la imagen. No le gustaban las vanguardias, no era feminista ni socialista y tampoco era exactamente sionista: "Él veía que estaba cambiando la cultura de su tiempo... Pero pensaba que lo hacía él solo. Si Freud viese los estudios que hacemos ahora sobre su vida, no le gustarían nada. Pero todo es un poco paradójico. Freud se tenía por un hombre liberal-burgués, y despué colaboraba con socialdemócratas austriacos, que tenían un programa de reformación social. Lo mismo con el arte o con las feministas... Pero también puede que dijese esas cosas para forjar la imagen de lobo solitario que tanto le gustaba".

La biografía de Roudinesco retrata a Freud en sus paradojas, en sus pequeños fracasos, en sus locuras... Queda la sensación de que el maestro era un tipo con sentido del humor, que se veía a sí mismo con cierta distancia. "Sí, con mucho humor". Y así también con su tema, la histeria. ¿Hablamos ya de la histeria?

"La histeria existía desde siempre pero, a partir de 1880, ocupa espacio en la plaza pública y se convierte en un asunto de alarma social. Es la imagen de una revuelta que empieza a romper y que esla revuelta de la liberación femenina. Freud lo pone al lado de otros dos paradigmas: la mujer histérica, el niño masturbador y el homosexual. Freud cambia la representación de esos tres paradigmas, de modo que entendamos que esas tres figuras están latentes dentro de cada uno de nosotros".

¿Y cuándo dejó de ser la histeria un problema social? "Con la liberación sexual, con los años 60. Lo que pasa es que ese paradigma da lugar a nuevos trastornos: ya no somos una sociedad reprimida/histérica, sino una sociedad depresiva/narcisista". Mejor, ¿no? "Bueno... Sí, es mejor tener libertad que no tenerla, mejor tener democracia que no tenerla, pero la felicidad perfecta no la hemos conquistado. En los países con gobiernos islamistas aún se ven muchos casos de histeria, como también se veían en la Unión Soviética... Nosotros, en cambio, tenemos el problema contrario, la sensación del deseo agotado".

Entonces, si ya no vivimos en una sociedad histérico/reprimida, ¿para qué nos sirve Freud hoy? ¿Qué ocurre con el psicoanálisis que cada vez más lo percibimos como un hábito cultural de las clases medias cultas y urbanas, más que como una disciplina clínica? Ir a terapia como el que hace yoga o el que va a clases de flamenco. "Hay una vertiente social y una vertiente clínica. El psiquiatra que hace psicoanálisis a un paciente con psicosis, existe aunque no se vea en la calle. Otra cosa es cuando aparece una paciente que tiene tres hijos con tres parejas diferentes, no tiene trabajo, su sentido de la identidad está deteriorado... ¿Qué puede hacer el psicoanalista? No es fácil. Puede reestablecer algunas bases, más que otra cosa".

Y continúa Roudinesco: "Se ha perdido un poco la frescura. Los pacientes llegan al psicoanálisis después de haber intentado mil terapias: han hecho deporte como terapia, se han comprado gatos como terapia, han leído poesía como terapia, han ido al homeópata como terapia. Hay una psicologización de la existencia que se traduce en que los pacientes ya no quieren hacerse preguntas, lo que quieren es estar mejor ya. Lo que muchos nos preguntamos es si de verdad hace falta terapia siempre. Si se muere mi madre, es natural que sienta dolor. ¿Por qué hay que tratar ese dolor con antidepresivos?".

Última pregunta: hemos empezado con Marcel Proust y no debemos irnos sin preguntar por Carl Gustav Jung. "Creo que lo he tratado con justicia en este libro, que he intentado estar por encima del dilema Jung contra Freud. Fue un clínico de la psicosis formidable. Luego se enfangó en aquelllo de la psicología de los pueblos, su obsesión por lo mitológico, el orientalismo y lo esotérico... A mí también me resulta más simpático Freud, esa idea suya del psicoanálisis para todos. Está claro que Freu ganó, Jung perdió. El mundo es freudiano, no jungiano. Pero no ignoro su valor".

Freud ELISABET ROUDINESCO

En octubre de 1909 Sigmund Freud escribía a Jung: «Debemos hacer nuestro el dominio de la biografía», pensando en extender la doctrina psicoanalítica y aplicarla a dilucidar los enigmas biográficos del mundo del arte y la literatura. En concreto, pensaba en Leonardo da Vinci, un hombre al parecer poco activo sexualmente. Su convicción era que la prodigiosa curiosidad intelectual del autor de La Gioconda se debía a la sublimación que había hecho del sexo en favor del saber y del trabajo. Es indudable que Freud proyectaba en la figura de Leonardo su propio cultivo de la abstinencia y lo cierto es que él sí había transformado su pulsión sexual en una pulsión creadora cuando, de acuerdo con su esposa, decidió suprimir las relaciones conyugales para evitar la llegada de más hijos (después de tener seis).

Pero ¿quién podía decirle a Freud que su primer interés por la biografía, género del que después se alejaría, se convertiría años después de su muerte en el mejor instrumento para desacreditarlo como científico? Es una historia que viene de lejos, que arranca del encargo que el SFA –los Sigmund Freud Archives, depositados en la Biblioteca del Congreso de Estados Unidos, con miles de documentos reunidos devotamente por un grupo de psicoanalistas para evitar la dispersión y pérdida de su correspondencia después de 1945– hizo a un joven incisivo, brillante y oportunista a fin de que editara las cartas cruzadas entre Freud y uno de sus primeros interlocutores científicos, un médico berlinés llamado Wilhelm Fliess. Si bien este practicaba peligrosas intervenciones quirúrgicas, sus intuiciones fueron muy útiles al psiquiatra vienés, quien abandonó su teoría de la seducción para concentrarse en un nuevo rumbo en sus investigaciones.

Utilísima síntesis escrita con inteligencia y la voluntad de comprender

Durante un tiempo, Freud y Fliess fueron como hermanos y este le estimuló con la lectura de los trágicos griegos, que Freud estudiaría muy provechosamente. En paralelo a aquella amistad se gestó La interpretación de los sueños, obra fundacional de la teoría psicoanalítica. Cuando Fliess la leyó acusó a Freud de robo de ideas y su entrañable relación se rompió para siempre. De ahí que fuera de enorme importancia la edición y publicación de las cartas de Freud a Fliess (las de vuelta se han perdido) para dilucidar la verdadera naturaleza de la aportación del psiquiatra vienés al psicoanálisis.

En la picota

El joven que recibió el encargo fue un desconocido, Jeffrey Masson, quien extrajo conclusiones sensacionalistas y poco fundamentadas sobre aquella correspondencia (El asalto a la verdad: la renuncia de Freud a la teoría de la seducción; Seix Barral, 1985), causando un daño irreparable al SFA y al propio Freud. Janet Malcolm escribiría un ensayo delicioso y punzante sobre todo ello (En los archivos de Freud; Alba, 2004). En todo caso, el libro de Masson se sumó al de Paul Roazen (Freud y sus discípulos; Alianza, 1986), tomando cuerpo la corriente revisionista en Estados Unidos conocida comoFreud bashing. Tanto el psicoanálisis como su fundador se vieron en la picota, imponiéndose la imagen de un hombre autoritario, maltratador, infiel y mentiroso.

Freud inventa un relato donde el sujeto moderno es el héroe de una tragedia

Por su parte, el psicoanálisis iniciaba un periodo de languidez y de descrédito científico: se le acusaba de dogmatismo e ineficacia curativa. Michel Onfray quiso dar al freudismo la puntilla definitiva en su reciente El crepúsculo de un ídolo (Taurus, 2011), ensayo o panfleto publicado poco después de aparecer El libro negro del psicoanálisis (Sudamericana, 2007), orquestado por la psicología cognitiva. De forma muy resumida, este es el contexto contemporáneo de conflictos, filiaciones, disidencias, maestros, discípulos, pacientes, curas y especulaciones del que surge la última biografía de Freud, escrita por Elisabeth Roudinesco, saliendo al paso del Freud bashing a fin de trazar una síntesis ecuánime y documentada de su vida.

La autora, una historiadora especializada en psicoanálisis, escribió unaHistoria del psicoanálisis en tres volúmenes, de la cual el tercero se centraba en una biografía intelectual de Lacan (Lacan. Esbozo de una vida, historia de un sistema de pensamiento; FCE, 1994) escrita con una envidiable potencia intelectual y narrativa.

Los ecos de aquel Lacan resuenan en este Freud en su tiempo y en nuestro tiempo, aunque queda lejos de aquel ambicioso proyecto. El afán reivindicativo de una figura injustamente denostada y la falta de revelaciones sustanciosas sobre un personaje que ha generado ya varias decenas de biografías definen el sentido de la obra. Una utilísima síntesis escrita con inteligencia y la voluntad de enmarcar y comprender a Freud en el contexto de las costumbres y valores de su tiempo.

Juntar las piernas

El judaísmo; el dominio absoluto de la fisiología en los estudios médicos; la feroz represión sexual que se desató en Europa entre 1850 y 1890; la desolación que sentían las mujeres, consumidas por la frustración, hasta el punto de no poder combatir sus múltiples impedimentos y coacciones más que mostrando su cuerpo sufriente; el pánico del poder patriarcal ante una posible feminización del cuerpo social; el dolor de los jóvenes, aplastados por el poder paterno, son algunas de las circunstancias analizadas por Roudinesco para explicar de dónde surge el pensamiento freudiano.

El psiquiatra vienés exploraría una forma inédita de entender la sexualidad humana, horrorizado por la praxis que veía a su alrededor: niños acomplejados por la culpabilidad de sus masturbaciones, mujeres histéricas sometidas a infames intervenciones, aparatos que impedían juntar las piernas, relatos que sembraban el terror ante la aparición del deseo sexual… Freud inventaría un nuevo relato de los orígenes donde el sujeto moderno venía a ser el héroe de una tragedia. Haría ver que la sexualidad humana es una disposición psíquica universal y que su modo de expresión más eficaz es a través del inconsciente.

Pero el mandato de ese impulso sexual o libido es imperativo y autoritario y a él se opone una conciencia culpable que obstaculiza su libertad. El conflicto en el interior del individuo está servido, pero por primera vez en mucho tiempo las personas podían experimentar un sentimiento de alivio ante lo que ocurría en su propia intimidad.

Sobresale la importancia concedida a la relación con sus discípulos y colegas

Paradójicamente, el hombre que fundaba una nueva doctrina psíquica apoyada en la primacía de la pulsión sexual era un neurótico de la sublimación. Freud se rodeó de mujeres que le hacían la vida grata y confortable dotándola de una infinita atención y feminidad, pero este era solo uno de los círculos de su vida. En otros estaban la relación con los colegas, los pacientes, los hijos, las antigüedades, sus perras, los libros, el amor a Roma, los puros, Viena, el arte y, por supuesto, el trabajo y el estudio. En su vivienda de dos plantas, Freud vivía como un patriarca a la antigua y mostraba desinterés por las novedades artísticas. No leyó a Proust, apenas prestó atención a Thomas Mann y desde luego ignoró la presencia política de Hitler hasta que fue demasiado tarde.

En el esfuerzo que hace Roudinesco por contextualizar a Freud sobresale la importancia concedida a la relación con sus discípulos y colegas, de los que traza breves semblanzas. La mayoría pasarían de la amistad a la enemistad, de formar parte de su círculo íntimo a convertirse en adversarios que estimulaban la creatividad del maestro. No fue un hombre perfecto, nadie lo es, pero sí el pensador más influyente de su tiempo y… del nuestro. Que lograra curar a alguien ya es otra cuestión.

Psicoterapia centrada en la transferencia

La Psicoterapia centrada en la transferencia (TFP) está basada en el proyecto de investigación de psicoterapia de la Fundación Menninger (Kernberg et al., 1972) la cual indicaba que el tratamiento óptimo para pacientes con trastornos severos de la personalidad o “baja fortaleza yoica” era la psicoterapia psicoanalítica, con una interpretación sistemática de la transferencia en las sesiones y la provisión de tanto apoyo externo como el paciente necesitara fuera de las sesiones para permitir el desarrollo satisfactorio del tratamiento. En contraste, ni el tratamiento con el psicoanálisis clásico ni la modalidad de apoyo basada en principios psicoanalíticos eran efectivos. Sobre estas bases, en el Instituto de Trastornos de Personalidad de la Weill Cornell Medical College y en el hospital The New York, desarrollamos una psicoterapia psicoanalítica centrada en el principio de la interpretación sistemática de la transferencia y en el establecimiento de la estructura del tratamiento, incluyendo límites al encuadre cuando eran necesarios con el fin de proteger al paciente y al tratamiento de los acting outs severos prácticamente inevitables en el tratamiento con estos pacientes.

Los esfuerzos de aproximadamente quince años culminaron en el desarrollo de una psicoterapia psicoanalítica teorizada, Psicoterapia centrada en la Transferencia, que cumplía las características generales mencionadas anteriormente (Clarkin, Yeomans, y Kernberg, 2006). Probamos la posibilidad de entrenar a psicoterapeutas para llevar a cabo este tratamiento, y después de que se confirmaran una adherencia y competencias para llevarlo a cabo, realizar una serie de proyectos de investigación de psicoterapia que al principio, confirmaron la eficacia de este tratamiento en comparación con otros tratamientos. Se realizó después un estudio controlado y aleatorio comparando la TFP con la Terapia Dialéctico-Conductual (DBT) y con una psicoterapia de apoyo basada en el modelo psicoanalítico. Los tres tratamientos fueron teorizados y llevados a cabo por terapeutas que estaban convencidos de que era un modelo muy competente para llevarlo a cabo. Los resultados revelaron la eficacia de las tres formas de terapia, y mostraron diferencias significativas en relación al tratamiento de los síntomas suicidas y parasuicidas, para los cuales era más efectiva la TFP y la DBT que la psicoterapia de apoyo. TFP fue efectiva para reducir varios aspectos de conducta y afectos negativos en estos pacientes en comparación con otras modalidades (Kernberg et al., 2008).

A continuación presentaré un resumen de los principios básicos de la (TFP) aplicada a pacientes adultos y después presentaré una visión general sobre cómo se aplican estos principios en pacientes adolescentes que presentan trastornos graves de la personalidad, esto es, organizaciones de personalidad borderline. Esta visión representa una síntesis de nuestros esfuerzos por desarrollar una teoría integrada sobre la técnica de este tipo de psicoterapia especializada en adolescentes borderline, basada en cinco años de experiencia aplicando la TFP con estos pacientes. Primero, un breve resumen de la TFP en pacientes adultos:

Resumen de la TFP en pacientes adultos

Desarrollamos antes de nada, un gran rango de objetivos de tratamiento y sus correspondientes “estrategias de tratamiento”, la sistematización de las intervenciones en cada sesión como condición necesaria en el trabajo con pacientes borderline, o “tácticas de tratamiento”, y adoptamos instrumentos específicos del tratamiento psicoanalítico durante todo su curso, o “técnicas de tratamiento”. A continuación explicaremos estas estrategias, tácticas y técnicas del tratamiento.

Estrategias

Nuestro supuesto era que los pacientes con trastornos graves de la personalidad o con una organización borderline de la personalidad, padecen el síndrome de la difusión de la identidad, esto es, una falta crónica y estable de la integración del concepto de sí mismo y de sus seres significativos, y que al final la causa del síndrome era el fallo en la integración psicológica como resultado de un predominio de relaciones de objeto internalizadas agresivas sobre las idealizadas (Kernberg, 2006). En un esfuerzo por proteger las partes idealizadas de sí mismos y las representaciones de objeto, el yo de estos pacientes fue fijado a un nivel de disociación primaria o mecanismos de escisión, reforzados con una variedad de operaciones defensivas primitivas anteriores al dominio de la represión, concretamente, la identificación proyectiva, la omnipotencia y control omnipotente, devaluación, negación e idealización primaria. La difusión de la identidad se refleja clínicamente en la incapacidad para formar un juicio preciso sobre sí mismo y sobre los demás en profundidad, para comprometerse en profundidad con el trabajo o profesión, para establecer y mantener relaciones íntimas estables y en la falta de sutileza de la comprensión y tacto en las situaciones interpersonales. Las operaciones defensivas primitivas, las cuales corresponden a pacientes con estructuras psicológicas escindidas y una difusión de la identidad, se manifiestan en sus conductas, y son un importante rasgo del inadecuado manejo de los afectos negativos y situaciones interpersonales conflictivas, contribuyendo fundamentalmente al caos y a la ruptura en la intimidad, en el trabajo, en la creatividad y en la vida social.

La estrategia principal de la TFP en pacientes con organización de la personalidad borderline consiste en facilitar la (re) activación en el tratamiento de relaciones de objeto internalizadas escindidas de naturaleza opuesta, persecutoria e idealizada, que son observadas e interpretadas en la transferencia. La TFP se lleva a cabo en sesiones cara a cara, un mínimo de dos veces a la semana y normalmente un máximo de tres. El paciente es instruido para llevar a cabo la asociación libre (de una manera detallada y precisa).

El terapeuta limita su rol a la cuidadosa observación de la activación de relaciones regresivas, escindidas en la transferencia, para ayudar al paciente a identificarlas y a interpretar su segregación debido la dificultad que tienen estos pacientes para reflexionar sobre su conducta y sobre las interacciones en las que se ven envueltos. La interpretación de estas relaciones de objeto escindidas está basada en el supuesto de que cada una de ellas refleja una unidad diádica de una representación de sí mismo, una representación de objeto y un afecto dominante ligado a ellas, y que la activación de estas relaciones duales determina la percepción que el paciente tiene del terapeuta, que ocurre con un rápido cambio de roles en la transferencia: el paciente se puede identificar con una representación primitiva de sí mismo mientras proyecta la correspondiente representación de objeto en el terapeuta, mientras que diez minutos más tarde por ejemplo, el paciente se identifica con la representación de objeto y proyecta la representación de sí mismo en el terapeuta. El incluir la observación del yo del paciente en este fenómeno, prepara el camino para la interpretación de los conflictos que mantienen estas diadas y las correspondientes visiones de sí mismo y de los demás, separadas y exageradas. Hasta que estas representaciones no sean integradas, matizadas y moduladas, el paciente continuará percibiendo a los demás y a sí mismo de una manera exagerada, distorsionada y rápidamente cambiante.

La fluctuación o la distribución alternativa de los roles de cada diada tiene que ser diferenciada de la escisión entre diadas opuestas llevando cargas de afecto contrarias (idealizadas y persecutorias). El paso final de la interpretación consiste en conectar las transferencias disociadas positiva y negativa, llevando a una integración de segmentos de experiencia escindidos en idealizados y persecutorios con la correspondiente resolución de la difusión de la identidad. La interpretación de estas relaciones escindidas se produce en una secuencia de tres pasos.

Paso 1. Se trata de la formulación del total de las relaciones que parecen estar activadas en ese punto, usando declaraciones metafóricas para presentar la situación tan completa como sea posible de un modo que pueda ser entendida por el paciente, y de la clarificación de quién es el que representa un rol determinado en esa interacción. Los comentarios del terapeuta están basados en sus observaciones, en la utilización de su contratransferencia y en las clarificaciones que han sido encontradas en la experiencia de las relaciones del paciente en cada momento.

Paso 2. Consiste en la observación del intercambio de los roles correspondientes entre paciente y terapeuta, un paso extremadamente importante que permite al paciente a través del tiempo, entender sus identificaciones inconscientes tanto con la representación de objeto como con la representación de sí mismo, llevándole a una gradual conciencia de la mutua complementariedad de estos dos roles. El paso 2 es llevado a cabo a través de la clarificación y la confrontación de estos dos polos oscilantes de una diada determinada. Sin embargo, ya que las relaciones idealizadas y persecutorias que son activadas permanecen escindidas en diferentes diadas, el paciente se vuelve más capaz de reconocer la naturaleza extrema de la diada de cada una de ellas mientras mantiene la naturaleza escindida o disociada que separa todas las relaciones buenas de las malas. La comprensión de la motivación que le lleva a mantener estas diadas separadas es uno de los principales objetivos del trabajo interpretativo, el foco del siguiente paso.

Paso 3. Finalmente, consiste en la conexión interpretativa de las transferencias disociadas positiva y negativa, del reflejo en la transferencia de las relaciones idealizadas y persecutorias, llegando de este modo a la integración de segmentos de experiencia escindidos (idealizados y persecutorios), a la correspondiente resolución de la difusión de la identidad y a la modulación de disposiciones afectivas intensas como euforia primitiva o afectos hipomaníacos que son integrados con sus correspondientes opuestos como miedo, persecución y agresividad. El tercer paso provoca una integración significativa de la identidad del paciente, una visión integrada de sí mismo (más compleja, rica y matizada que las representaciones escindidas y extremas), y la correspondiente visión integrada de los otros significativos reemplaza su previa naturaleza escindida. También se vuelve predominante la experiencia de afectos depresivos apropiados, reflejando así la capacidad de reconocer su propia agresividad que ha estado previamente proyectada o vivenciada como un afecto disfórico, con preocupación, culpa y con el deseo de reparar buenas relaciones dañadas en la fantasía o en la realidad.

El primer paso de esta secuencia comienza en la primera sesión de la terapia, y el segundo se da relativamente pronto después de las primeras semanas y meses del tratamiento. El tercer paso es el que caracteriza la mitad y las etapas más avanzadas de la psicoterapia. Al mismo tiempo, sin embargo, esta secuencia de tres pasos supone un proceso sumamente repetitivo. Algunas interpretaciones del tercer paso pueden darse relativamente pronto, y el primer, segundo y tercer paso pueden darse una y otra vez, primero se necesitan algunas semanas para desarrollar la secuencia entera, después se dan en algunas sesiones y en las etapas más avanzadas del tratamiento, los tres pasos pueden ser finalmente elaborados en el curso de una misma sesión.

La estrategia anteriormente mencionada, a saber, la resolución de la difusión de la identidad y la integración de las relaciones escindidas en idealizadas y persecutorias, es facilitada por el hecho de que los conflictos inconscientes se activan en la transferencia, mayoritariamente en la conducta del paciente, más que en la emergencia de experiencias subjetivas preconscientes que reflejen fantasía inconsciente. En el caso de la mayoría de pacientes borderline, la intolerancia a experiencias emocionales insoportables se expresa en la tendencia a sustituirlas por acting outs, y mediante la somatización, en otros trastornos de la personalidad (A. Green 1993). El hecho de que los conflictos primitivos se manifiesten en conductas disociadas más que en el contenido de la libre asociación es un rasgo fundamental en estos casos que facilita el análisis de la transferencia con una frecuencia relativamente baja de sesiones, mientras que la gran intensidad de esos conflictos facilita el análisis completo de estos desarrollos de la transferencia. Lo que es importante en esos casos es establecer muy claramente los límites y las condiciones de la situación terapéutica para que una relación “normal” sea definida en la terapia y entre inmediatamente en contraste con las distorsiones en la relación terapéutica derivadas de la activación de transferencias primitivas. Esto lleva a la discusión del segundo aspecto importante del tratamiento: las tácticas usadas por el terapeuta en cada sesión que crean las condiciones necesarias para el uso de la interpretación y de otras técnicas de tratamiento.

Tácticas

Las tácticas son reglas de compromiso que permiten la aplicación de la técnica psicoanalítica de una forma distinta de la que corresponde a la naturaleza de los desarrollos de la transferencia en estos casos. Las tácticas son: 1) establecer el contrato terapéutico (encuadre), 2) elegir el tema prioritario para dirigir el material que el paciente presenta, 3) mantener un equilibrio apropiado entre, por una parte, la exploración de las visiones incompatibles de la realidad entre el paciente y el terapeuta en la preparación para la interpretación y por otra parte, el establecimiento de elementos comunes de una realidad compartida, y 4) regular la intensidad afectiva y proteger el mantenimiento de los límites en el tratamiento.

En el establecimiento de un contrato terapéutico inicial, además de los acuerdos habituales en un tratamiento psicoanalítico, las dificultades urgentes en la vida del paciente borderline que pueden amenazar su integridad psíquica o de supervivencia, la de otra gente o la continuidad del tratamiento, son todas asumidas y estructuradas para establecer condiciones que impliquen ciertas responsabilidades para el paciente y para el terapeuta bajo las cuales el tratamiento pueda ser llevado a cabo. Lo que es importante en estos acuerdos estructurantes en el comienzo del tratamiento es primero, que la estructura terapéutica elimina el beneficio secundario del tratamiento, y segundo que, en una situación donde es necesario establecer límites y restricciones para preservar la vida o el tratamiento el paciente, las implicaciones transferenciales de las restricciones o de los límites del setting tienen que ser interpretadas de inmediato. La combinación de los límites del setting y la interpretación del desarrollo correspondiente de la transferencia es una táctica esencial, altamente afectiva y a veces puede salvar la vida. Yeomans, et al (1992) han descrito en detalle las técnicas y vicisitudes del contrato inicial; y el manual de los aspectos técnicos de la TFP (Clarkin, Yeomans, and Kernberg, 2006) describe en detalle las prioridades para llevar a cabo la terapia.

En relación a la elección de cuál es el tema a dirigir en un determinado momento del material que trae el paciente a la sesión, la táctica más importante es la regla analítica general de que la interpretación tiene que realizarse donde el afecto sea más intenso: el afecto predominante determina el foco de la interpretación. El afecto más intenso puede ser expresado en la experiencia subjetiva del paciente, en la conducta no verbal, o a veces, en la contratransferencia, a pesar de que en la superficie parezca una situación completamente fría y desprovista de afecto (Kernberg, 2004). La atención simultánea que el terapeuta pone en la comunicación verbal del paciente, en la conducta no verbal, y en la contratransferencia permite diagnosticar cuál es el afecto dominante en ese momento (y su correspondiente relación de objeto activada en esa situación terapéutica). Todo afecto es la manifestación de una relación de objeto subyacente.

La segunda consideración importante en determinar la selección de lo que se va a interpretar es la naturaleza de la transferencia. Cuando el desarrollo del afecto principal coincide con el desarrollo de la transferencia es mas fácil determinarlo, pero hay veces en las que la mayor parte de afectos ocurren en condiciones extra transferenciales o en el mundo externo del paciente. Tal predominancia de afectos en el mundo externo del paciente, por supuesto, siempre tiene sus implicaciones en la transferencia; el foco, sin embargo tiene que empezar en la situación externa investida afectivamente, y solamente se llega a la interpretación de la transferencia cuando su desarrollo correspondiente claramente ocupa el centro de la presente interacción del paciente con el analista. Esta es una importante táctica derivada de las recomendaciones técnicas de Fenichel (1941) y refleja flexibilidad en esta propuesta la cual se centra simultáneamente en la transferencia y en el desarrollo de la vida externa de estos pacientes en cada momento.

Aún otra táctica se relaciona con algunas prioridades que deben ser tenidas en cuenta inmediatamente, esté el afecto dominante en sesión o no, aunque normalmente suela estar. Estas prioridades incluyen por orden de importancia: 1) conducta suicida u homicida, 2) amenazas a la ruptura del tratamiento, 3) acting outs severos en sesión o fuera de ella que amenacen la vida o el tratamiento del paciente, 4) falta de honradez, 5) trivializar el contenido de la sesión y 6) resistencias narcisísticas dominantes, que deben ser resueltas mediante el análisis consistente de las implicaciones en la transferencia del self grandioso patológico (Kernberg, 1984, Clarkin, Yeomans y Kernberg, 2006). Cuando ninguna de esas prioridades parece dominante en la sesión, prevalece la táctica general del análisis de la transferencia y del afecto dominante.

Un importante aspecto de la táctica en el tratamiento es que supone condiciones de regresión severa, incluyendo explosiones de afectos, episodios micropsicóticos, reacciones terapéuticas negativas, y “realidades incompatibles”. Hemos desarrollado enfoques técnicos específicos para estas situaciones; la descripción de los cuales excedería los límites de este resumen.

Al final, el enfoque general de la táctica, conlleva que el terapeuta mantenga en su cabeza en todas las ocasiones, la conciencia de los conflictos dominantes del paciente en la realidad de su situación vital: en el trabajo o profesión, en el amor y el sexo, en la creatividad y en la vida social; y que deje que la conciencia influya en su decisión con respecto a lo afectivamente dominante en un momento concreto de la sesión.

Técnicas

Mientras que las “estrategias” se refieren a los objetivos generales de largo alcance y su aplicación en el análisis de la transferencia, y las “tácticas” a intervenciones particulares en sesiones concretas del tratamiento, las “técnicas” se refieren a la aplicación general y consistente de instrumentos técnicos derivados de la técnica psicoanalítica. Los principales instrumentos técnicos de la TFP son los mencionados por Gill (1954) como las técnicas esenciales del psicoanálisis: la interpretación, el análisis de la transferencia, y la neutralidad técnica. Si el psicoanálisis consiste en facilitar la neurosis de transferencia regresiva y en la resolución de la neurosis de transferencia mediante la interpretación aislada, llevadas a cabo por el psicoanalista desde una posición de neutralidad técnica, la TFP puede ser definida en términos de su utilización técnica, por estos mismos tres instrumentos, un tanto modificados, sin embargo, como mencionaré más adelante, y con la importante contribución del análisis de la contratransferencia como un gran instrumento técnico adicional.

El uso de la interpretación se centra especialmente en las primeras fases del proceso interpretativo, concretamente, la clarificación de la experiencia subjetiva del paciente, (la clarificación de lo que está en la mente del paciente más que el clarificarle información), y la confrontación, en el sentido de atender con delicadeza a las incoherencias o contradicciones en la comunicación del paciente (entre lo que el paciente dice en un momento en contraste con otro, entre la comunicación verbal y la no verbal, o entre la comunicación del paciente y lo que nos evoca a nivel contratransferencial). Los aspectos de la conducta no verbal se vuelven extremadamente importantes en la psicoterapia psicoanalítica de trastornos severos de la personalidad. La interpretación per se, esto es, el establecimiento de hipótesis referidas a funciones inconscientes de lo que ha sido traído a sesión como valioso mediante la clarificación y la confrontación, sigue estas dos técnicas. La interpretación como una hipótesis sobre el significado inconsciente se refiere, en primer lugar, a la interpretación del significado inconsciente en “el aquí y el ahora”, el “inconsciente presente” (Sandler y Sandler, 1987), en contraste con interpretaciones genéticas que unen el significado inconsciente del “aquí y el ahora” con el supuesto significado inconsciente del “allá y entonces”, que se vuelven importantes solo en las fases avanzadas del tratamiento de los trastornos severos de la personalidad. La interpretación, en definitiva, se aplica de forma sistemática pero con énfasis en sus etapas preliminares: la clarificación y la confrontación y la interpretación del “inconsciente presente”.

El análisis de la transferencia difiere del análisis de la transferencia en el psicoanálisis clásico en que, como se mencionó anteriormente, está siempre estrechamente vinculado con el análisis de los problemas del paciente en la realidad externa, con el fin de evitar la disociación de las sesiones de psicoterapia de la vida externa del paciente. El análisis de la transferencia también incluye una preocupación implícita por los objetivos del tratamiento a largo plazo, lo cual no se trata en el psicoanálisis clásico salvo que surjan en la transferencia. En la TFP, una preocupación relativa a los problemas dominantes en la vida del paciente se refleja en la introducción ocasional de referencias a los conflictos principales que le llevaron al tratamiento o que han sido descubiertos en el transcurso del mismo, reapareciendo dichos conflictos en el tratamiento aunque no pertenezcan a la transferencia dominante en ese momento. Esta introducción de material “extra-transferencial” permite la valoración del terapeuta de que una operación de escisión importante está en proceso, protegiendo un conflicto importante en la vida externa del paciente desde la exploración en el tratamiento. Aquí la perspectiva del terapeuta de la situación global del tratamiento y de la situación total de la vida del paciente puede determinar el que introduzca un tema “arbitrariamente” (a veces, al menos en la mente del paciente) y después se centre en el desarrollo de la transferencia que ocurre como consecuencia de la introducción de ese tema. Aunque el análisis de la transferencia comience en la primera sesión, y en este sentido, tenga ciertas similitudes con la técnica kleiniana (por el énfasis en el análisis de la transferencia, en las defensas primitivas y las relaciones de objeto), se diferencia de ésta última en el uso de la realidad externa, y en cierta medida también del psicoanálisis de la psicología del yo.

La neutralidad técnica, como probablemente se haya hecho evidente a partir de lo dicho hasta ahora, es un punto de partida ideal dentro del tratamiento en general y dentro de cada sesión, pero a veces es necesario prescindir de ella debido a la urgente necesidad de establecer límites, o incluso en la introducción de un problema importante de la vida del paciente donde no parece una intervención neutral del terapeuta. Esta desviación de la neutralidad técnica puede ser indispensable para proteger los límites en la situación de tratamiento y para proteger al paciente del suicidio o de otras conductas auto-destructivas, y requiere un enfoque particular con el fin de restaurar la neutralidad técnica una vez que ha sido abandonada. Lo que hacemos, siguiendo una intervención que claramente supone una desviación temporal de la neutralidad técnica (por ejemplo, controlando la acumulación de medicación cuando hay intenciones suicidas), es analizar las consecuencias transferenciales de nuestra intervención, hasta el punto en el que los desarrollos de la transferencia puedan ser resueltos y seguidos del análisis de las implicaciones transferenciales de las razones que forzaron al psicoanalista a desviarse de la neutralidad técnica. Por lo tanto, la neutralidad técnica fluctúa durante todo el tratamiento, pero se trabaja constantemente y se reintegra como el principal objetivo del proceso.

La utilización de la contratransferencia como un instrumento terapéutico importante ya ha sido mencionado como una fuente importante de información sobre temas afectivos que predominan en la sesión. La intensidad de la contratransferencia evocada por los pacientes con patología de carácter grave con las consecuentes conductas regresivas severas y los acting outs en la transferencia, requiere que el terapeuta esté permanentemente alerta a la evolución de su contratransferencia y que la pueda tolerar, incluso en condiciones de regresión significativa de las fantasías contratransferenciales y de impulsos de tipo agresivo, dependiente o sexual. La tolerancia interna de la contratransferencia permite su análisis en términos de la naturaleza de la representación de uno mismo o la representación de objeto que es proyectada en el terapeuta en ese momento, facilitando la interpretación completa de la relación diádica en la transferencia, por lo que la contratransferencia es utilizada en la mente del terapeuta para aclarar la transferencia. Es importante que la contratransferencia no se exprese directamente al paciente, sino que se trabaje en las interpretaciones de la transferencia. En este sentido, la TFP sigue estrictamente los criterios de análisis típicos de la psicología del yo, de los kleinianos, de la escuela inglesa independiente y de los enfoques franceses. A veces, los acting out parciales de la contratransferencia son inevitables, y el terapeuta tiene que ser honesto en reconocer la realidad de lo que su conducta muestra al paciente, sin sobrepasar esta comunicación con “confesiones” determinadas por la culpa o negando la realidad de un comportamiento que se ha hecho evidente al paciente. Esto, en esencia, no es diferente de lo que la técnica psicoanalítica clásica esperaría del analista, exceptuando que la gran intensidad y la naturaleza dominante de la información contratransferencial es característica del proceso de la TFP en trastornos severos de la personalidad.

Estos son entonces los elementos esenciales de las técnicas de la TFP. También es necesario decir que la frecuencia de las intervenciones interpretativas, a cualquier nivel de regresión, es alta en comparación con la interpretación de la transferencia en psicoanálisis. Como A. Green (2000) ha señalado, la evitación de asociaciones traumáticas lleva a los pacientes borderline a saltar de un tema a otro, expresando así su “posición fóbica central” y puede parecer desconcertante para un analista acostumbrado a esperar el desarrollo gradual de un tema específico en la libre asociación, lo que conduce a aclarar el tema que está siendo explorado. Aquí, la espera de una progresiva profundización en la asociación libre es inútil por el salto defensivo de un tema a otro, algo que también se relaciona con las operaciones de escisión que afectan todo el lenguaje del paciente (Bion, 1968).

El enfoque técnico correspondiente de la TFP consiste en un esfuerzo por interpretar rápidamente la implicación de cada uno de los fragmentos que surgen en las sesiones, con la intención de establecer una continuidad por el carácter de las intervenciones interpretativas que gradualmente establecen una continuidad en sí mismas. Este enfoque puede ser comparado con el trabajo interpretativo en los sueños, donde la interpretación de los fragmentos aparentemente aislados del contenido manifiesto del sueño lleva gradualmente al contenido latente del sueño que establece una continuidad entre los elementos aparentemente dispares del contenido manifiesto.