Freud Busca la Salud Mental

Cae en las manos una biografía de Sigmund Freud (Freud en su tiempo y en el nuestro, editado por Debate), aparece su autora, Elisabeth Roudinesco al otro lado de la mesa y, ¿por dónde empezar la conversación? Por Proust, ¿por dónde iba a ser? En algún punto de su 600 páginas, Roudinesco habla de que el escritor y el psiquiatra se ignoraron mutuamente a pesar de que trataron del mismo mundo y de las mismas obsesiones en los mismos años. ¿Cómo pudo ocurrir? ¿Cómo es que nunca habíamos caído hasta ahora en que existía ese hilo roto?

"El primero que escribió sobre esa paradoja fue Jacques Riviere en 1925, en un artículo en la Nouvelle Revue Française. Proust sabía quién era Freud, no podía no saberlo. Pero era hijo y hermano de médico y estaba en otra historia. Le interesaba más la memoria involuntaria, como Bergson. Lo de Freud es más curioso. Su gusto literario era calamitoso. No entendió nada de la literatura de su tiempo. No entendió las vanguardias, por mucho que las vanguardias lo sintieran muy cercano. Breton entrevistó a Freud y Dalí lo admiró mucho pero él no tuvo interés por ellos. Pero es que si piensa en otros escritores que hoy vemos como clásicos por ejemplo Stefan Zweig, Italo Svevo o Thomas Mann... Es lo mismo. Puede que Freud los respetara y tuviera un trato cordial con algunos de ellos, pero no los valoró justamente. Tampoco le gustaba el arte de la Secesión vienesa ni el cine. Bueno, sí, Chaplin sí que le gustaba... La primera vez que fue al cine fue en 1909, en américa, para ver una película de Chaplin. Pero lo que de verdad le interesaba era el siglo XIX, entre otras cosas, porque en su vida se ocupó de interpretar el pasado, no el presente.".

Y así, por una carretera secundaria, llegamos a una de las grandes paradojas de Freud en su tiempo y en el nuestro. Podríamos enunciarlo así: el psicoanálisis fue una de las corrientes que impulsaron un mundo nuevo en paralelo con las vanguardias, el feminismo, el socialismo... "y el sionismo, también", recuerda Roudinesco. Sin embargo, Freud no entendió el conjunto de la imagen. No le gustaban las vanguardias, no era feminista ni socialista y tampoco era exactamente sionista: "Él veía que estaba cambiando la cultura de su tiempo... Pero pensaba que lo hacía él solo. Si Freud viese los estudios que hacemos ahora sobre su vida, no le gustarían nada. Pero todo es un poco paradójico. Freud se tenía por un hombre liberal-burgués, y despué colaboraba con socialdemócratas austriacos, que tenían un programa de reformación social. Lo mismo con el arte o con las feministas... Pero también puede que dijese esas cosas para forjar la imagen de lobo solitario que tanto le gustaba".

La biografía de Roudinesco retrata a Freud en sus paradojas, en sus pequeños fracasos, en sus locuras... Queda la sensación de que el maestro era un tipo con sentido del humor, que se veía a sí mismo con cierta distancia. "Sí, con mucho humor". Y así también con su tema, la histeria. ¿Hablamos ya de la histeria?

"La histeria existía desde siempre pero, a partir de 1880, ocupa espacio en la plaza pública y se convierte en un asunto de alarma social. Es la imagen de una revuelta que empieza a romper y que esla revuelta de la liberación femenina. Freud lo pone al lado de otros dos paradigmas: la mujer histérica, el niño masturbador y el homosexual. Freud cambia la representación de esos tres paradigmas, de modo que entendamos que esas tres figuras están latentes dentro de cada uno de nosotros".

¿Y cuándo dejó de ser la histeria un problema social? "Con la liberación sexual, con los años 60. Lo que pasa es que ese paradigma da lugar a nuevos trastornos: ya no somos una sociedad reprimida/histérica, sino una sociedad depresiva/narcisista". Mejor, ¿no? "Bueno... Sí, es mejor tener libertad que no tenerla, mejor tener democracia que no tenerla, pero la felicidad perfecta no la hemos conquistado. En los países con gobiernos islamistas aún se ven muchos casos de histeria, como también se veían en la Unión Soviética... Nosotros, en cambio, tenemos el problema contrario, la sensación del deseo agotado".

Entonces, si ya no vivimos en una sociedad histérico/reprimida, ¿para qué nos sirve Freud hoy? ¿Qué ocurre con el psicoanálisis que cada vez más lo percibimos como un hábito cultural de las clases medias cultas y urbanas, más que como una disciplina clínica? Ir a terapia como el que hace yoga o el que va a clases de flamenco. "Hay una vertiente social y una vertiente clínica. El psiquiatra que hace psicoanálisis a un paciente con psicosis, existe aunque no se vea en la calle. Otra cosa es cuando aparece una paciente que tiene tres hijos con tres parejas diferentes, no tiene trabajo, su sentido de la identidad está deteriorado... ¿Qué puede hacer el psicoanalista? No es fácil. Puede reestablecer algunas bases, más que otra cosa".

Y continúa Roudinesco: "Se ha perdido un poco la frescura. Los pacientes llegan al psicoanálisis después de haber intentado mil terapias: han hecho deporte como terapia, se han comprado gatos como terapia, han leído poesía como terapia, han ido al homeópata como terapia. Hay una psicologización de la existencia que se traduce en que los pacientes ya no quieren hacerse preguntas, lo que quieren es estar mejor ya. Lo que muchos nos preguntamos es si de verdad hace falta terapia siempre. Si se muere mi madre, es natural que sienta dolor. ¿Por qué hay que tratar ese dolor con antidepresivos?".

Última pregunta: hemos empezado con Marcel Proust y no debemos irnos sin preguntar por Carl Gustav Jung. "Creo que lo he tratado con justicia en este libro, que he intentado estar por encima del dilema Jung contra Freud. Fue un clínico de la psicosis formidable. Luego se enfangó en aquelllo de la psicología de los pueblos, su obsesión por lo mitológico, el orientalismo y lo esotérico... A mí también me resulta más simpático Freud, esa idea suya del psicoanálisis para todos. Está claro que Freu ganó, Jung perdió. El mundo es freudiano, no jungiano. Pero no ignoro su valor".

Freud ELISABET ROUDINESCO

En octubre de 1909 Sigmund Freud escribía a Jung: «Debemos hacer nuestro el dominio de la biografía», pensando en extender la doctrina psicoanalítica y aplicarla a dilucidar los enigmas biográficos del mundo del arte y la literatura. En concreto, pensaba en Leonardo da Vinci, un hombre al parecer poco activo sexualmente. Su convicción era que la prodigiosa curiosidad intelectual del autor de La Gioconda se debía a la sublimación que había hecho del sexo en favor del saber y del trabajo. Es indudable que Freud proyectaba en la figura de Leonardo su propio cultivo de la abstinencia y lo cierto es que él sí había transformado su pulsión sexual en una pulsión creadora cuando, de acuerdo con su esposa, decidió suprimir las relaciones conyugales para evitar la llegada de más hijos (después de tener seis).

Pero ¿quién podía decirle a Freud que su primer interés por la biografía, género del que después se alejaría, se convertiría años después de su muerte en el mejor instrumento para desacreditarlo como científico? Es una historia que viene de lejos, que arranca del encargo que el SFA –los Sigmund Freud Archives, depositados en la Biblioteca del Congreso de Estados Unidos, con miles de documentos reunidos devotamente por un grupo de psicoanalistas para evitar la dispersión y pérdida de su correspondencia después de 1945– hizo a un joven incisivo, brillante y oportunista a fin de que editara las cartas cruzadas entre Freud y uno de sus primeros interlocutores científicos, un médico berlinés llamado Wilhelm Fliess. Si bien este practicaba peligrosas intervenciones quirúrgicas, sus intuiciones fueron muy útiles al psiquiatra vienés, quien abandonó su teoría de la seducción para concentrarse en un nuevo rumbo en sus investigaciones.

Utilísima síntesis escrita con inteligencia y la voluntad de comprender

Durante un tiempo, Freud y Fliess fueron como hermanos y este le estimuló con la lectura de los trágicos griegos, que Freud estudiaría muy provechosamente. En paralelo a aquella amistad se gestó La interpretación de los sueños, obra fundacional de la teoría psicoanalítica. Cuando Fliess la leyó acusó a Freud de robo de ideas y su entrañable relación se rompió para siempre. De ahí que fuera de enorme importancia la edición y publicación de las cartas de Freud a Fliess (las de vuelta se han perdido) para dilucidar la verdadera naturaleza de la aportación del psiquiatra vienés al psicoanálisis.

En la picota

El joven que recibió el encargo fue un desconocido, Jeffrey Masson, quien extrajo conclusiones sensacionalistas y poco fundamentadas sobre aquella correspondencia (El asalto a la verdad: la renuncia de Freud a la teoría de la seducción; Seix Barral, 1985), causando un daño irreparable al SFA y al propio Freud. Janet Malcolm escribiría un ensayo delicioso y punzante sobre todo ello (En los archivos de Freud; Alba, 2004). En todo caso, el libro de Masson se sumó al de Paul Roazen (Freud y sus discípulos; Alianza, 1986), tomando cuerpo la corriente revisionista en Estados Unidos conocida comoFreud bashing. Tanto el psicoanálisis como su fundador se vieron en la picota, imponiéndose la imagen de un hombre autoritario, maltratador, infiel y mentiroso.

Freud inventa un relato donde el sujeto moderno es el héroe de una tragedia

Por su parte, el psicoanálisis iniciaba un periodo de languidez y de descrédito científico: se le acusaba de dogmatismo e ineficacia curativa. Michel Onfray quiso dar al freudismo la puntilla definitiva en su reciente El crepúsculo de un ídolo (Taurus, 2011), ensayo o panfleto publicado poco después de aparecer El libro negro del psicoanálisis (Sudamericana, 2007), orquestado por la psicología cognitiva. De forma muy resumida, este es el contexto contemporáneo de conflictos, filiaciones, disidencias, maestros, discípulos, pacientes, curas y especulaciones del que surge la última biografía de Freud, escrita por Elisabeth Roudinesco, saliendo al paso del Freud bashing a fin de trazar una síntesis ecuánime y documentada de su vida.

La autora, una historiadora especializada en psicoanálisis, escribió unaHistoria del psicoanálisis en tres volúmenes, de la cual el tercero se centraba en una biografía intelectual de Lacan (Lacan. Esbozo de una vida, historia de un sistema de pensamiento; FCE, 1994) escrita con una envidiable potencia intelectual y narrativa.

Los ecos de aquel Lacan resuenan en este Freud en su tiempo y en nuestro tiempo, aunque queda lejos de aquel ambicioso proyecto. El afán reivindicativo de una figura injustamente denostada y la falta de revelaciones sustanciosas sobre un personaje que ha generado ya varias decenas de biografías definen el sentido de la obra. Una utilísima síntesis escrita con inteligencia y la voluntad de enmarcar y comprender a Freud en el contexto de las costumbres y valores de su tiempo.

Juntar las piernas

El judaísmo; el dominio absoluto de la fisiología en los estudios médicos; la feroz represión sexual que se desató en Europa entre 1850 y 1890; la desolación que sentían las mujeres, consumidas por la frustración, hasta el punto de no poder combatir sus múltiples impedimentos y coacciones más que mostrando su cuerpo sufriente; el pánico del poder patriarcal ante una posible feminización del cuerpo social; el dolor de los jóvenes, aplastados por el poder paterno, son algunas de las circunstancias analizadas por Roudinesco para explicar de dónde surge el pensamiento freudiano.

El psiquiatra vienés exploraría una forma inédita de entender la sexualidad humana, horrorizado por la praxis que veía a su alrededor: niños acomplejados por la culpabilidad de sus masturbaciones, mujeres histéricas sometidas a infames intervenciones, aparatos que impedían juntar las piernas, relatos que sembraban el terror ante la aparición del deseo sexual… Freud inventaría un nuevo relato de los orígenes donde el sujeto moderno venía a ser el héroe de una tragedia. Haría ver que la sexualidad humana es una disposición psíquica universal y que su modo de expresión más eficaz es a través del inconsciente.

Pero el mandato de ese impulso sexual o libido es imperativo y autoritario y a él se opone una conciencia culpable que obstaculiza su libertad. El conflicto en el interior del individuo está servido, pero por primera vez en mucho tiempo las personas podían experimentar un sentimiento de alivio ante lo que ocurría en su propia intimidad.

Sobresale la importancia concedida a la relación con sus discípulos y colegas

Paradójicamente, el hombre que fundaba una nueva doctrina psíquica apoyada en la primacía de la pulsión sexual era un neurótico de la sublimación. Freud se rodeó de mujeres que le hacían la vida grata y confortable dotándola de una infinita atención y feminidad, pero este era solo uno de los círculos de su vida. En otros estaban la relación con los colegas, los pacientes, los hijos, las antigüedades, sus perras, los libros, el amor a Roma, los puros, Viena, el arte y, por supuesto, el trabajo y el estudio. En su vivienda de dos plantas, Freud vivía como un patriarca a la antigua y mostraba desinterés por las novedades artísticas. No leyó a Proust, apenas prestó atención a Thomas Mann y desde luego ignoró la presencia política de Hitler hasta que fue demasiado tarde.

En el esfuerzo que hace Roudinesco por contextualizar a Freud sobresale la importancia concedida a la relación con sus discípulos y colegas, de los que traza breves semblanzas. La mayoría pasarían de la amistad a la enemistad, de formar parte de su círculo íntimo a convertirse en adversarios que estimulaban la creatividad del maestro. No fue un hombre perfecto, nadie lo es, pero sí el pensador más influyente de su tiempo y… del nuestro. Que lograra curar a alguien ya es otra cuestión.

Psicoterapia centrada en la transferencia

La Psicoterapia centrada en la transferencia (TFP) está basada en el proyecto de investigación de psicoterapia de la Fundación Menninger (Kernberg et al., 1972) la cual indicaba que el tratamiento óptimo para pacientes con trastornos severos de la personalidad o “baja fortaleza yoica” era la psicoterapia psicoanalítica, con una interpretación sistemática de la transferencia en las sesiones y la provisión de tanto apoyo externo como el paciente necesitara fuera de las sesiones para permitir el desarrollo satisfactorio del tratamiento. En contraste, ni el tratamiento con el psicoanálisis clásico ni la modalidad de apoyo basada en principios psicoanalíticos eran efectivos. Sobre estas bases, en el Instituto de Trastornos de Personalidad de la Weill Cornell Medical College y en el hospital The New York, desarrollamos una psicoterapia psicoanalítica centrada en el principio de la interpretación sistemática de la transferencia y en el establecimiento de la estructura del tratamiento, incluyendo límites al encuadre cuando eran necesarios con el fin de proteger al paciente y al tratamiento de los acting outs severos prácticamente inevitables en el tratamiento con estos pacientes.

Los esfuerzos de aproximadamente quince años culminaron en el desarrollo de una psicoterapia psicoanalítica teorizada, Psicoterapia centrada en la Transferencia, que cumplía las características generales mencionadas anteriormente (Clarkin, Yeomans, y Kernberg, 2006). Probamos la posibilidad de entrenar a psicoterapeutas para llevar a cabo este tratamiento, y después de que se confirmaran una adherencia y competencias para llevarlo a cabo, realizar una serie de proyectos de investigación de psicoterapia que al principio, confirmaron la eficacia de este tratamiento en comparación con otros tratamientos. Se realizó después un estudio controlado y aleatorio comparando la TFP con la Terapia Dialéctico-Conductual (DBT) y con una psicoterapia de apoyo basada en el modelo psicoanalítico. Los tres tratamientos fueron teorizados y llevados a cabo por terapeutas que estaban convencidos de que era un modelo muy competente para llevarlo a cabo. Los resultados revelaron la eficacia de las tres formas de terapia, y mostraron diferencias significativas en relación al tratamiento de los síntomas suicidas y parasuicidas, para los cuales era más efectiva la TFP y la DBT que la psicoterapia de apoyo. TFP fue efectiva para reducir varios aspectos de conducta y afectos negativos en estos pacientes en comparación con otras modalidades (Kernberg et al., 2008).

A continuación presentaré un resumen de los principios básicos de la (TFP) aplicada a pacientes adultos y después presentaré una visión general sobre cómo se aplican estos principios en pacientes adolescentes que presentan trastornos graves de la personalidad, esto es, organizaciones de personalidad borderline. Esta visión representa una síntesis de nuestros esfuerzos por desarrollar una teoría integrada sobre la técnica de este tipo de psicoterapia especializada en adolescentes borderline, basada en cinco años de experiencia aplicando la TFP con estos pacientes. Primero, un breve resumen de la TFP en pacientes adultos:

Resumen de la TFP en pacientes adultos

Desarrollamos antes de nada, un gran rango de objetivos de tratamiento y sus correspondientes “estrategias de tratamiento”, la sistematización de las intervenciones en cada sesión como condición necesaria en el trabajo con pacientes borderline, o “tácticas de tratamiento”, y adoptamos instrumentos específicos del tratamiento psicoanalítico durante todo su curso, o “técnicas de tratamiento”. A continuación explicaremos estas estrategias, tácticas y técnicas del tratamiento.

Estrategias

Nuestro supuesto era que los pacientes con trastornos graves de la personalidad o con una organización borderline de la personalidad, padecen el síndrome de la difusión de la identidad, esto es, una falta crónica y estable de la integración del concepto de sí mismo y de sus seres significativos, y que al final la causa del síndrome era el fallo en la integración psicológica como resultado de un predominio de relaciones de objeto internalizadas agresivas sobre las idealizadas (Kernberg, 2006). En un esfuerzo por proteger las partes idealizadas de sí mismos y las representaciones de objeto, el yo de estos pacientes fue fijado a un nivel de disociación primaria o mecanismos de escisión, reforzados con una variedad de operaciones defensivas primitivas anteriores al dominio de la represión, concretamente, la identificación proyectiva, la omnipotencia y control omnipotente, devaluación, negación e idealización primaria. La difusión de la identidad se refleja clínicamente en la incapacidad para formar un juicio preciso sobre sí mismo y sobre los demás en profundidad, para comprometerse en profundidad con el trabajo o profesión, para establecer y mantener relaciones íntimas estables y en la falta de sutileza de la comprensión y tacto en las situaciones interpersonales. Las operaciones defensivas primitivas, las cuales corresponden a pacientes con estructuras psicológicas escindidas y una difusión de la identidad, se manifiestan en sus conductas, y son un importante rasgo del inadecuado manejo de los afectos negativos y situaciones interpersonales conflictivas, contribuyendo fundamentalmente al caos y a la ruptura en la intimidad, en el trabajo, en la creatividad y en la vida social.

La estrategia principal de la TFP en pacientes con organización de la personalidad borderline consiste en facilitar la (re) activación en el tratamiento de relaciones de objeto internalizadas escindidas de naturaleza opuesta, persecutoria e idealizada, que son observadas e interpretadas en la transferencia. La TFP se lleva a cabo en sesiones cara a cara, un mínimo de dos veces a la semana y normalmente un máximo de tres. El paciente es instruido para llevar a cabo la asociación libre (de una manera detallada y precisa).

El terapeuta limita su rol a la cuidadosa observación de la activación de relaciones regresivas, escindidas en la transferencia, para ayudar al paciente a identificarlas y a interpretar su segregación debido la dificultad que tienen estos pacientes para reflexionar sobre su conducta y sobre las interacciones en las que se ven envueltos. La interpretación de estas relaciones de objeto escindidas está basada en el supuesto de que cada una de ellas refleja una unidad diádica de una representación de sí mismo, una representación de objeto y un afecto dominante ligado a ellas, y que la activación de estas relaciones duales determina la percepción que el paciente tiene del terapeuta, que ocurre con un rápido cambio de roles en la transferencia: el paciente se puede identificar con una representación primitiva de sí mismo mientras proyecta la correspondiente representación de objeto en el terapeuta, mientras que diez minutos más tarde por ejemplo, el paciente se identifica con la representación de objeto y proyecta la representación de sí mismo en el terapeuta. El incluir la observación del yo del paciente en este fenómeno, prepara el camino para la interpretación de los conflictos que mantienen estas diadas y las correspondientes visiones de sí mismo y de los demás, separadas y exageradas. Hasta que estas representaciones no sean integradas, matizadas y moduladas, el paciente continuará percibiendo a los demás y a sí mismo de una manera exagerada, distorsionada y rápidamente cambiante.

La fluctuación o la distribución alternativa de los roles de cada diada tiene que ser diferenciada de la escisión entre diadas opuestas llevando cargas de afecto contrarias (idealizadas y persecutorias). El paso final de la interpretación consiste en conectar las transferencias disociadas positiva y negativa, llevando a una integración de segmentos de experiencia escindidos en idealizados y persecutorios con la correspondiente resolución de la difusión de la identidad. La interpretación de estas relaciones escindidas se produce en una secuencia de tres pasos.

Paso 1. Se trata de la formulación del total de las relaciones que parecen estar activadas en ese punto, usando declaraciones metafóricas para presentar la situación tan completa como sea posible de un modo que pueda ser entendida por el paciente, y de la clarificación de quién es el que representa un rol determinado en esa interacción. Los comentarios del terapeuta están basados en sus observaciones, en la utilización de su contratransferencia y en las clarificaciones que han sido encontradas en la experiencia de las relaciones del paciente en cada momento.

Paso 2. Consiste en la observación del intercambio de los roles correspondientes entre paciente y terapeuta, un paso extremadamente importante que permite al paciente a través del tiempo, entender sus identificaciones inconscientes tanto con la representación de objeto como con la representación de sí mismo, llevándole a una gradual conciencia de la mutua complementariedad de estos dos roles. El paso 2 es llevado a cabo a través de la clarificación y la confrontación de estos dos polos oscilantes de una diada determinada. Sin embargo, ya que las relaciones idealizadas y persecutorias que son activadas permanecen escindidas en diferentes diadas, el paciente se vuelve más capaz de reconocer la naturaleza extrema de la diada de cada una de ellas mientras mantiene la naturaleza escindida o disociada que separa todas las relaciones buenas de las malas. La comprensión de la motivación que le lleva a mantener estas diadas separadas es uno de los principales objetivos del trabajo interpretativo, el foco del siguiente paso.

Paso 3. Finalmente, consiste en la conexión interpretativa de las transferencias disociadas positiva y negativa, del reflejo en la transferencia de las relaciones idealizadas y persecutorias, llegando de este modo a la integración de segmentos de experiencia escindidos (idealizados y persecutorios), a la correspondiente resolución de la difusión de la identidad y a la modulación de disposiciones afectivas intensas como euforia primitiva o afectos hipomaníacos que son integrados con sus correspondientes opuestos como miedo, persecución y agresividad. El tercer paso provoca una integración significativa de la identidad del paciente, una visión integrada de sí mismo (más compleja, rica y matizada que las representaciones escindidas y extremas), y la correspondiente visión integrada de los otros significativos reemplaza su previa naturaleza escindida. También se vuelve predominante la experiencia de afectos depresivos apropiados, reflejando así la capacidad de reconocer su propia agresividad que ha estado previamente proyectada o vivenciada como un afecto disfórico, con preocupación, culpa y con el deseo de reparar buenas relaciones dañadas en la fantasía o en la realidad.

El primer paso de esta secuencia comienza en la primera sesión de la terapia, y el segundo se da relativamente pronto después de las primeras semanas y meses del tratamiento. El tercer paso es el que caracteriza la mitad y las etapas más avanzadas de la psicoterapia. Al mismo tiempo, sin embargo, esta secuencia de tres pasos supone un proceso sumamente repetitivo. Algunas interpretaciones del tercer paso pueden darse relativamente pronto, y el primer, segundo y tercer paso pueden darse una y otra vez, primero se necesitan algunas semanas para desarrollar la secuencia entera, después se dan en algunas sesiones y en las etapas más avanzadas del tratamiento, los tres pasos pueden ser finalmente elaborados en el curso de una misma sesión.

La estrategia anteriormente mencionada, a saber, la resolución de la difusión de la identidad y la integración de las relaciones escindidas en idealizadas y persecutorias, es facilitada por el hecho de que los conflictos inconscientes se activan en la transferencia, mayoritariamente en la conducta del paciente, más que en la emergencia de experiencias subjetivas preconscientes que reflejen fantasía inconsciente. En el caso de la mayoría de pacientes borderline, la intolerancia a experiencias emocionales insoportables se expresa en la tendencia a sustituirlas por acting outs, y mediante la somatización, en otros trastornos de la personalidad (A. Green 1993). El hecho de que los conflictos primitivos se manifiesten en conductas disociadas más que en el contenido de la libre asociación es un rasgo fundamental en estos casos que facilita el análisis de la transferencia con una frecuencia relativamente baja de sesiones, mientras que la gran intensidad de esos conflictos facilita el análisis completo de estos desarrollos de la transferencia. Lo que es importante en esos casos es establecer muy claramente los límites y las condiciones de la situación terapéutica para que una relación “normal” sea definida en la terapia y entre inmediatamente en contraste con las distorsiones en la relación terapéutica derivadas de la activación de transferencias primitivas. Esto lleva a la discusión del segundo aspecto importante del tratamiento: las tácticas usadas por el terapeuta en cada sesión que crean las condiciones necesarias para el uso de la interpretación y de otras técnicas de tratamiento.

Tácticas

Las tácticas son reglas de compromiso que permiten la aplicación de la técnica psicoanalítica de una forma distinta de la que corresponde a la naturaleza de los desarrollos de la transferencia en estos casos. Las tácticas son: 1) establecer el contrato terapéutico (encuadre), 2) elegir el tema prioritario para dirigir el material que el paciente presenta, 3) mantener un equilibrio apropiado entre, por una parte, la exploración de las visiones incompatibles de la realidad entre el paciente y el terapeuta en la preparación para la interpretación y por otra parte, el establecimiento de elementos comunes de una realidad compartida, y 4) regular la intensidad afectiva y proteger el mantenimiento de los límites en el tratamiento.

En el establecimiento de un contrato terapéutico inicial, además de los acuerdos habituales en un tratamiento psicoanalítico, las dificultades urgentes en la vida del paciente borderline que pueden amenazar su integridad psíquica o de supervivencia, la de otra gente o la continuidad del tratamiento, son todas asumidas y estructuradas para establecer condiciones que impliquen ciertas responsabilidades para el paciente y para el terapeuta bajo las cuales el tratamiento pueda ser llevado a cabo. Lo que es importante en estos acuerdos estructurantes en el comienzo del tratamiento es primero, que la estructura terapéutica elimina el beneficio secundario del tratamiento, y segundo que, en una situación donde es necesario establecer límites y restricciones para preservar la vida o el tratamiento el paciente, las implicaciones transferenciales de las restricciones o de los límites del setting tienen que ser interpretadas de inmediato. La combinación de los límites del setting y la interpretación del desarrollo correspondiente de la transferencia es una táctica esencial, altamente afectiva y a veces puede salvar la vida. Yeomans, et al (1992) han descrito en detalle las técnicas y vicisitudes del contrato inicial; y el manual de los aspectos técnicos de la TFP (Clarkin, Yeomans, and Kernberg, 2006) describe en detalle las prioridades para llevar a cabo la terapia.

En relación a la elección de cuál es el tema a dirigir en un determinado momento del material que trae el paciente a la sesión, la táctica más importante es la regla analítica general de que la interpretación tiene que realizarse donde el afecto sea más intenso: el afecto predominante determina el foco de la interpretación. El afecto más intenso puede ser expresado en la experiencia subjetiva del paciente, en la conducta no verbal, o a veces, en la contratransferencia, a pesar de que en la superficie parezca una situación completamente fría y desprovista de afecto (Kernberg, 2004). La atención simultánea que el terapeuta pone en la comunicación verbal del paciente, en la conducta no verbal, y en la contratransferencia permite diagnosticar cuál es el afecto dominante en ese momento (y su correspondiente relación de objeto activada en esa situación terapéutica). Todo afecto es la manifestación de una relación de objeto subyacente.

La segunda consideración importante en determinar la selección de lo que se va a interpretar es la naturaleza de la transferencia. Cuando el desarrollo del afecto principal coincide con el desarrollo de la transferencia es mas fácil determinarlo, pero hay veces en las que la mayor parte de afectos ocurren en condiciones extra transferenciales o en el mundo externo del paciente. Tal predominancia de afectos en el mundo externo del paciente, por supuesto, siempre tiene sus implicaciones en la transferencia; el foco, sin embargo tiene que empezar en la situación externa investida afectivamente, y solamente se llega a la interpretación de la transferencia cuando su desarrollo correspondiente claramente ocupa el centro de la presente interacción del paciente con el analista. Esta es una importante táctica derivada de las recomendaciones técnicas de Fenichel (1941) y refleja flexibilidad en esta propuesta la cual se centra simultáneamente en la transferencia y en el desarrollo de la vida externa de estos pacientes en cada momento.

Aún otra táctica se relaciona con algunas prioridades que deben ser tenidas en cuenta inmediatamente, esté el afecto dominante en sesión o no, aunque normalmente suela estar. Estas prioridades incluyen por orden de importancia: 1) conducta suicida u homicida, 2) amenazas a la ruptura del tratamiento, 3) acting outs severos en sesión o fuera de ella que amenacen la vida o el tratamiento del paciente, 4) falta de honradez, 5) trivializar el contenido de la sesión y 6) resistencias narcisísticas dominantes, que deben ser resueltas mediante el análisis consistente de las implicaciones en la transferencia del self grandioso patológico (Kernberg, 1984, Clarkin, Yeomans y Kernberg, 2006). Cuando ninguna de esas prioridades parece dominante en la sesión, prevalece la táctica general del análisis de la transferencia y del afecto dominante.

Un importante aspecto de la táctica en el tratamiento es que supone condiciones de regresión severa, incluyendo explosiones de afectos, episodios micropsicóticos, reacciones terapéuticas negativas, y “realidades incompatibles”. Hemos desarrollado enfoques técnicos específicos para estas situaciones; la descripción de los cuales excedería los límites de este resumen.

Al final, el enfoque general de la táctica, conlleva que el terapeuta mantenga en su cabeza en todas las ocasiones, la conciencia de los conflictos dominantes del paciente en la realidad de su situación vital: en el trabajo o profesión, en el amor y el sexo, en la creatividad y en la vida social; y que deje que la conciencia influya en su decisión con respecto a lo afectivamente dominante en un momento concreto de la sesión.

Técnicas

Mientras que las “estrategias” se refieren a los objetivos generales de largo alcance y su aplicación en el análisis de la transferencia, y las “tácticas” a intervenciones particulares en sesiones concretas del tratamiento, las “técnicas” se refieren a la aplicación general y consistente de instrumentos técnicos derivados de la técnica psicoanalítica. Los principales instrumentos técnicos de la TFP son los mencionados por Gill (1954) como las técnicas esenciales del psicoanálisis: la interpretación, el análisis de la transferencia, y la neutralidad técnica. Si el psicoanálisis consiste en facilitar la neurosis de transferencia regresiva y en la resolución de la neurosis de transferencia mediante la interpretación aislada, llevadas a cabo por el psicoanalista desde una posición de neutralidad técnica, la TFP puede ser definida en términos de su utilización técnica, por estos mismos tres instrumentos, un tanto modificados, sin embargo, como mencionaré más adelante, y con la importante contribución del análisis de la contratransferencia como un gran instrumento técnico adicional.

El uso de la interpretación se centra especialmente en las primeras fases del proceso interpretativo, concretamente, la clarificación de la experiencia subjetiva del paciente, (la clarificación de lo que está en la mente del paciente más que el clarificarle información), y la confrontación, en el sentido de atender con delicadeza a las incoherencias o contradicciones en la comunicación del paciente (entre lo que el paciente dice en un momento en contraste con otro, entre la comunicación verbal y la no verbal, o entre la comunicación del paciente y lo que nos evoca a nivel contratransferencial). Los aspectos de la conducta no verbal se vuelven extremadamente importantes en la psicoterapia psicoanalítica de trastornos severos de la personalidad. La interpretación per se, esto es, el establecimiento de hipótesis referidas a funciones inconscientes de lo que ha sido traído a sesión como valioso mediante la clarificación y la confrontación, sigue estas dos técnicas. La interpretación como una hipótesis sobre el significado inconsciente se refiere, en primer lugar, a la interpretación del significado inconsciente en “el aquí y el ahora”, el “inconsciente presente” (Sandler y Sandler, 1987), en contraste con interpretaciones genéticas que unen el significado inconsciente del “aquí y el ahora” con el supuesto significado inconsciente del “allá y entonces”, que se vuelven importantes solo en las fases avanzadas del tratamiento de los trastornos severos de la personalidad. La interpretación, en definitiva, se aplica de forma sistemática pero con énfasis en sus etapas preliminares: la clarificación y la confrontación y la interpretación del “inconsciente presente”.

El análisis de la transferencia difiere del análisis de la transferencia en el psicoanálisis clásico en que, como se mencionó anteriormente, está siempre estrechamente vinculado con el análisis de los problemas del paciente en la realidad externa, con el fin de evitar la disociación de las sesiones de psicoterapia de la vida externa del paciente. El análisis de la transferencia también incluye una preocupación implícita por los objetivos del tratamiento a largo plazo, lo cual no se trata en el psicoanálisis clásico salvo que surjan en la transferencia. En la TFP, una preocupación relativa a los problemas dominantes en la vida del paciente se refleja en la introducción ocasional de referencias a los conflictos principales que le llevaron al tratamiento o que han sido descubiertos en el transcurso del mismo, reapareciendo dichos conflictos en el tratamiento aunque no pertenezcan a la transferencia dominante en ese momento. Esta introducción de material “extra-transferencial” permite la valoración del terapeuta de que una operación de escisión importante está en proceso, protegiendo un conflicto importante en la vida externa del paciente desde la exploración en el tratamiento. Aquí la perspectiva del terapeuta de la situación global del tratamiento y de la situación total de la vida del paciente puede determinar el que introduzca un tema “arbitrariamente” (a veces, al menos en la mente del paciente) y después se centre en el desarrollo de la transferencia que ocurre como consecuencia de la introducción de ese tema. Aunque el análisis de la transferencia comience en la primera sesión, y en este sentido, tenga ciertas similitudes con la técnica kleiniana (por el énfasis en el análisis de la transferencia, en las defensas primitivas y las relaciones de objeto), se diferencia de ésta última en el uso de la realidad externa, y en cierta medida también del psicoanálisis de la psicología del yo.

La neutralidad técnica, como probablemente se haya hecho evidente a partir de lo dicho hasta ahora, es un punto de partida ideal dentro del tratamiento en general y dentro de cada sesión, pero a veces es necesario prescindir de ella debido a la urgente necesidad de establecer límites, o incluso en la introducción de un problema importante de la vida del paciente donde no parece una intervención neutral del terapeuta. Esta desviación de la neutralidad técnica puede ser indispensable para proteger los límites en la situación de tratamiento y para proteger al paciente del suicidio o de otras conductas auto-destructivas, y requiere un enfoque particular con el fin de restaurar la neutralidad técnica una vez que ha sido abandonada. Lo que hacemos, siguiendo una intervención que claramente supone una desviación temporal de la neutralidad técnica (por ejemplo, controlando la acumulación de medicación cuando hay intenciones suicidas), es analizar las consecuencias transferenciales de nuestra intervención, hasta el punto en el que los desarrollos de la transferencia puedan ser resueltos y seguidos del análisis de las implicaciones transferenciales de las razones que forzaron al psicoanalista a desviarse de la neutralidad técnica. Por lo tanto, la neutralidad técnica fluctúa durante todo el tratamiento, pero se trabaja constantemente y se reintegra como el principal objetivo del proceso.

La utilización de la contratransferencia como un instrumento terapéutico importante ya ha sido mencionado como una fuente importante de información sobre temas afectivos que predominan en la sesión. La intensidad de la contratransferencia evocada por los pacientes con patología de carácter grave con las consecuentes conductas regresivas severas y los acting outs en la transferencia, requiere que el terapeuta esté permanentemente alerta a la evolución de su contratransferencia y que la pueda tolerar, incluso en condiciones de regresión significativa de las fantasías contratransferenciales y de impulsos de tipo agresivo, dependiente o sexual. La tolerancia interna de la contratransferencia permite su análisis en términos de la naturaleza de la representación de uno mismo o la representación de objeto que es proyectada en el terapeuta en ese momento, facilitando la interpretación completa de la relación diádica en la transferencia, por lo que la contratransferencia es utilizada en la mente del terapeuta para aclarar la transferencia. Es importante que la contratransferencia no se exprese directamente al paciente, sino que se trabaje en las interpretaciones de la transferencia. En este sentido, la TFP sigue estrictamente los criterios de análisis típicos de la psicología del yo, de los kleinianos, de la escuela inglesa independiente y de los enfoques franceses. A veces, los acting out parciales de la contratransferencia son inevitables, y el terapeuta tiene que ser honesto en reconocer la realidad de lo que su conducta muestra al paciente, sin sobrepasar esta comunicación con “confesiones” determinadas por la culpa o negando la realidad de un comportamiento que se ha hecho evidente al paciente. Esto, en esencia, no es diferente de lo que la técnica psicoanalítica clásica esperaría del analista, exceptuando que la gran intensidad y la naturaleza dominante de la información contratransferencial es característica del proceso de la TFP en trastornos severos de la personalidad.

Estos son entonces los elementos esenciales de las técnicas de la TFP. También es necesario decir que la frecuencia de las intervenciones interpretativas, a cualquier nivel de regresión, es alta en comparación con la interpretación de la transferencia en psicoanálisis. Como A. Green (2000) ha señalado, la evitación de asociaciones traumáticas lleva a los pacientes borderline a saltar de un tema a otro, expresando así su “posición fóbica central” y puede parecer desconcertante para un analista acostumbrado a esperar el desarrollo gradual de un tema específico en la libre asociación, lo que conduce a aclarar el tema que está siendo explorado. Aquí, la espera de una progresiva profundización en la asociación libre es inútil por el salto defensivo de un tema a otro, algo que también se relaciona con las operaciones de escisión que afectan todo el lenguaje del paciente (Bion, 1968).

El enfoque técnico correspondiente de la TFP consiste en un esfuerzo por interpretar rápidamente la implicación de cada uno de los fragmentos que surgen en las sesiones, con la intención de establecer una continuidad por el carácter de las intervenciones interpretativas que gradualmente establecen una continuidad en sí mismas. Este enfoque puede ser comparado con el trabajo interpretativo en los sueños, donde la interpretación de los fragmentos aparentemente aislados del contenido manifiesto del sueño lleva gradualmente al contenido latente del sueño que establece una continuidad entre los elementos aparentemente dispares del contenido manifiesto.

André Malby, recoge sus mejores apuntes y notas de los últimos años.

El Maestro Interior, del reconocido investigador André Malby, recoge sus mejores apuntes y notas de los últimos años.

El Maestro Interior contiene conocimientos e indicaciones sobre lo que hay que hacer, y no hacer, para iniciar una relación iluminadora con el maestro, que corresponde a cada uno y que lo espera desde siempre.

Estos audios de André Malby fueron digitalizados de las cintas originalespublicadas hace décadas y están grabados en la voz del mismo autor.

Desde la mas lejana antigüedad, los representantes de todas las grandes tradiciones han hecho hincapié en un dato fundamental: “Todo está dentro de cada ser que emprende el granviaje hacia lo transcendente… su propio Maestro Interior.”

El maestro que todos buscan afanosamente afuera, yendo de un continente al otro, llamando a todas las puertas, abriendo paso a todos los embaucadores. El maestro perfecto, el maestro inerior, está dentro de cada uno de nosotros.

Es el tumulto de nuestras ansias y de nuestros deseos, lo que cubre su voz. El camino de la paz interior no es el camino del mutismo o de la desaparición de la consciencia. La puerta que da sobre la luz está abierta desde siempre en nuestro interior.

Nota: Los audios de André Malby, van acompañados de inducciones subconscientes, grabadas por debajo del nivel mínimo de audición, como fondo al relato en primer plano del contenido de cada obra. El contenido de estas frases de inducción implantará en su subconsciente los fundamentos mínimos de una moral vital, sin los cuales sería poco provechoso acercarse a las extraordinarias posibilidades de la mente humana.

Inducciones contenidas en estos audios:

• Mi subconsciente está lleno de luz
• Mi mente transforma el mundo
• El saber que duerme dentro de mi está a mi disposición
• Estoy creciendo y la luz me llena
• Mi conciencia es portadora de paz y de amor
• Encuentro con alegría el maestro interior que está dentro de mí
• Hago todo con alegría
• La verdad me llena de energía
• Soy libre
• Soy fuerte
• Soy amor
• Soy luz
• Soy verdad

Un par de electrodos colocados en unas áreas específicas del cerebro han permitido mitigar los delirios y alucinaciones de una paciente aquejada de esquizofrenia paranoide

Un par de electrodos colocados en unas áreas específicas del cerebro han permitido mitigar los delirios y alucinaciones de una paciente aquejada de esquizofrenia paranoide desde hace 20 años. Los artífices de este éxito han sido los médicos del servicio de neurocirugía y psiquiatría del hospital de Sant Pau de Barcelona que, por primera vez en el mundo, han empleado la técnica de la electroestimulación cerebral profunda para intervenir la esquizofrenia. La paciente fue operada hace siete meses y, desde hace cuatro, no presenta ningún tipo de síntoma psicótico propio de la dolencia que padece.

El estudio, que todavía está en fase primaria, ha probado que la estimulación cerebral funciona como vía alternativa para pacientes que presentan resistencia a los tratamientos farmacológicos habituales. El proyecto, liderado por el grupo de investigación de psiquiatría del Sant Pau y apoyado con una beca FIS del Instituto Carlos III, prevé intervenir a un total de ocho enfermos —todos resistentes a las terapias usuales— sin más alternativas de tratamiento. Se estima que el 1% de la población padece esquizofrenia (unas 400.000 personas en España) y entre el 30% y el 50% presentan resistencia a los tratamientos ordinarios.

El procedimiento consiste en introducir en un núcleo del cerebro un electrodo que va conectado a una especie de marcapasos que regula, desde fuera, la intensidad del impulso eléctrico que desprende. Este electrodo libera electricidad en esa parte de la masa cerebral para estimular —o frenar, según el caso— la actividad nerviosa que se produce en esa zona y modificar la función cerebral afectada. "Lo que hacemos con la electroestimulación cerebral es reestructurar un circuito cerebral que está alterado", ha explicado esta mañana la doctora Iluminada Corripio, médico adjunto del servicio de psiquiatría e ideóloga del proyecto. 

Para tratar la esquizofrenia, los investigadores han decidido probar a colocar los electrodos en dos zonas concretas del cerebro. De forma aleatoria en los ocho casos del estudio, los médicos implantarán los conductores eléctricos (uno en cada hemisferio) bien en el núcleo accumbens —una zona donde se genera mucha dopamina y cuyadesregulación está vinculada a los delirios y alucinaciones— o bien en la zona subgenual —que está hiperactivada y hace que produzca más dopamina también—.

La paciente intervenida tiene 47 años y lleva más de 20 con el trastorno psiquiátrico. En los últimos cinco años, la enferma ha sufrido un agravamiento de los síntomas (ideas delirantes) y se ha intensificado su resistencia a los tratamientos, por lo que su calidad de vida se ha visto muy limitada. Apenas salía de casa más que para acudir a la consulta del psiquiatra, no tenía vida social y le habían aumentado las alucinaciones y las paranoias persecutorias.

Tras la operación, los médicos han detectado una gran mejoría. En 2014 tuvo que ser ingresada tres veces y, en cambio, en lo que va de 2015, no ha requerido ningún internamiento. "Ya no oye voces ni tiene alucinaciones. En los últimos cuatro meses ha estado libre de estos síntomas. Además, puede salir de casa, habla con su madre y han mejorado sus relaciones personales. Además, está planeando un viaje", ha apuntado la doctora Corripio. La paciente sigue bajo el mismo tratamiento farmacológico que antes de la intervención porque así lo exige el protocolo. "Los síntomas y los cambios tienen que atribuírsele a la operación. No puede haber modificaciones ni cambios en el tratamiento en curso", ha matizado la psiquiatra.

El equipo de psiquiatría y neurocirugía ha intervenido a otros dos pacientes con esquizofrenia resistente, pero aun están en período de prueba para estudiar los resultados de la operación. Después del verano, los médicos del Sant Pau esperan intervenir a otro enfermo más. 

Allen Frances: Un psiquiatra en pie de guerra

07/09/2014 - 00:00 Carlos Manuel Sánchez - XL Semanal

«Vamos camino de ser una sociedad adicta a las pastillas». Allen Frances, una referencia mundial de la psiquiatría, sabe de qué habla. Tras dirigir el DSM-IV en 1994 el manual que establece qué es un trastorno mental y qué no, abre fuego contra quienes han elaborado la nueva edición. Asegura que la industria farmacéutica «ha ganado por goleada».

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El diván del renegadoAllen Frances, nacido en Nueva York en 1942, es un psiquiatra con 47 años de experiencia. Fue decano de la Facultad de Psiquiatría de la Universidad de Duke y uno de los padres de los DSM. Asume su parte de responsabilidad en todo lo que critica.

Es uno de los padres de la psiquiatría moderna, pero se ha convertido en un renegado. Así ven a Allen Frances muchos de sus colegas. Y aún más los laboratorios farmacéuticos. Frances impulsa una cruzada contra el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, el influyente DSM-5, elaborado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría y considerado como la referencia mundial sobre enfermedades mentales.Supervisó la edición anterior (DSM-IV, publicado en 1994) y ya entonó el mea culpa porque, en su opinión, la industria farmacéutica consiguió meter baza para que se recetasen millones de pastillas a gente que no las necesitaba. Ahora denuncia en su libro ¿Somos todos enfermos mentales? (Ariel) que el DSM-5, ya en vigor, es mucho peor...

XLSemanal. En una fiesta, usted se percató de que algo iba mal con el nuevo manual...

Allen Frances. Sí, era una fiesta de psiquiatras que trabajaban en su redacción. Estaban eufóricos... Después de una hora de charla con mis colegas, me di cuenta de que me podían diagnosticar cinco enfermedades mentales según los nuevos criterios. Y le aseguro que soy una persona de lo más normal.

XL. ¿Qué enfermedades?

A.F. Me encantan las gambas y las costillas. Y cada vez que pasaba un camarero con la bandeja cogía... Es un claro síndrome del comedor compulsivo. Además, se me olvidan los nombres y las caras, lo que puede considerarse como un trastorno neurocognitivo menor. Mis preocupaciones serían fruto de un trastorno mixto ansioso-depresivo. Soy bastante hiperactivo y despistado, síntomas de trastorno de déficit de atención adulto. Y la pena que siento por la muerte de mi esposa se puede diagnosticar como un trastorno depresivo... ¡Ah!, y todo eso sin contar las rabietas de mis nietos, que padecerían un trastorno desintegrativo infantil.

XL. Usted lideró la elaboración del manual anterior y ya fue muy crítico...

A.F. Sí. Y eso que fuimos muy cautelosos a la hora de introducir cambios. De hecho, solo aceptamos dos de los 94 nuevos trastornos propuestos. Pero no sirvió de nada. La industria farmacéutica buscó los resquicios para meternos varios goles. Y a pesar de nuestras mejores intenciones, hemos asistido a varias epidemias psiquiátricas en los últimos años.

XL. ¿Cuáles?

A.F. Trastorno por déficit de atención, autismo y desorden bipolar. Se ha diagnosticado a millones de personas, que ahora dependen de antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos, somníferos y analgésicos. Nos estamos convirtiendo en una sociedad adicta a las pastillas. El 11 por ciento de los adultos y el 21 por ciento de las mujeres de los Estados Unidos tomaron antidepresivos en 2010; el 4 por ciento de nuestros niños toman estimulantes; el 25 por ciento de los ancianos en asilos han tomado antipsicóticos. Hay más visitas a urgencias y más muertes a causa de los medicamentos que por culpa de las drogas ilegales compradas en la calle. Las compañías farmacéuticas pueden ser tan peligrosas como los cárteles de la droga.

XL. ¿Los laboratorios presionan a los que redactan el DSM?

A.F. No directamente. Pero siempre están a la expectativa, buscando entre líneas las oportunidades de negocio. Aprovechan cualquier ambigüedad, cualquier trastorno no suficientemente definido... Y luego tienen un marketing muy potente que dirigen a los pacientes, con anuncios en televisión, revistas, Internet; y también a los médicos de atención primaria. El 80 por ciento de las pastillas las recetan médicos de cabecera después de una consulta de siete minutos.

XL. ¿Y qué cree usted que va a pasar?

A.F. El nuevo manual ha introducido muchos trastornos que en realidad son las reacciones normales de la gente normal a las vicisitudes de la vida. El resultado es que habrá nuevas epidemias psiquiátricas. Y eso se traducirá en un consumo excesivo de fármacos que pueden ser muy dañinos, además de caros. La triste paradoja es que se está medicando a mucha gente que no los necesita. Y no se trata a los que de verdad los necesitan. En los Estados Unidos tenemos a un millón de enfermos mentales en las cárceles.

XL. Pero los DSM tienen un prestigio enorme...

A.F. Hasta los años ochenta eran unos libritos que no leía casi nadie. Pero llegó el DSM-III, un libro muy gordo que se convirtió en un superventas y a partir de entonces estos manuales se consideran la biblia de la psiquiatría.

XL. ¿Por qué?

A.F. Porque tienen un gran impacto en la vida de las personas: señalan a quién se considera sano y a quién enfermo, qué tratamiento se aplica, quién lo paga, quién recibe prestaciones por invalidez, a quién se contrata, quién puede adoptar un niño o quién puede contratar un seguro; si un asesino es un criminal o un enfermo mental, qué indemnizaciones corresponden en un juicio...

XL. ¿Cuáles serían los principales errores del nuevo manual?

A.F. El peor es convertir el duelo normal por un ser querido en una depresión grave. Si pasas más de dos semanas melancólico y sin apetito, ya se puede diagnosticar y recetar medicación. Me parece una ofensa a la dignidad. Todos los seres humanos, incluso muchos mamíferos, experimentan el sentimiento de pérdida.

XL. ¿Alguno más?

A.F. Las lagunas de memoria propias de la edad se convierten en un desorden neurocognitivo. Y, por tanto, una tentación para el abuso comercial.

XL. Pero algo ayudarán las pastillas...

A.F. No hay tratamiento preventivo para las demenciales seniles. No es algo que se solucione con pastillas. Pero creemos que son la panacea y nos acostumbran a ellas desde niños. Para tratar los berrinches infantiles, por ejemplo. ¿Nuestros hijos están más perturbados que los de generaciones anteriores o son víctimas de los intereses comerciales de los laboratorios?

XL. No lo sé. Dígame usted...

A.F. Los niños son muy difíciles de diagnosticar. Influyen factores como la madurez o el desarrollo. Los más jóvenes de clase son los más propensos. Un niño puede parecer muy alterado esta semana y mucho más tranquilo a la siguiente. Deberíamos ser muy cautelosos en el diagnóstico. Y los padres deberían buscar segundas opiniones. Los psiquiatras infantiles a menudo son muy osados y los niños acaban pagando el pato. Según un estudio, el 83 por ciento de los menores de 21 años cumplían los requisitos para que les fuera diagnosticado un trastorno mental. Con el nuevo manual, esta cifra se puede aproximar al cien por cien.

XL. ¿No exagera?

A.F. La historia de la psiquiatría es una historia de modas en los diagnósticos. Las modas vienen y van. De repente, todo el mundo parece tener el mismo problema. Luego, la epidemia pasa y ese diagnóstico desaparece de la circulación. En el pasado se diagnosticaron miles de casos de vampirismo, de posesión diabólica, de neurastenia... Las modas dependen de la combinación de una idea que parece plausible y de nuestro instinto gregario de imitación.

XL. ¿Le preocupa que algunos aprovechen su mensaje para arremeter contra la psiquiatría?

A.F. Yo creo en la psiquiatría. He tratado a miles de pacientes que se han beneficiado. Lo que me preocupa es que la psiquiatría exceda su ámbito de competencia. Un buen diagnóstico y un tratamiento cuidadoso salvan vidas y las mejoran. Pero un exceso también hace mucho daño. Y, a la larga, la gente puede perder la fe en la psiquiatría y no buscar tratamiento, lo cual puede ser fatal.

XL. ¿Y qué se puede hacer?

A.F. Creo que es muy importante defender la normalidad y también la psiquiatría. Tenemos que controlar mejor el sistema de diagnóstico. Y controlar a los laboratorios. Hace falta más psicoterapia para problemas menores y sobra medicación. Necesitamos mecanismos para vigilar los nuevos diagnósticos de manera tan escrupulosa como se hace con los nuevos fármacos. Y debemos gastar mucho más dinero para tratar a las personas realmente enfermas. En los Estados Unidos se han perdido un millón de camas psiquiátricas en el último medio siglo. Estos pacientes han sido abandonados por el sistema.

XL. ¿Dónde trazamos la línea de lo que es normal?

A.F. La mayoría de nosotros somos bastante normales. Lo que pasa es que somos diferentes. La naturaleza es sabia. Ha tirado los dados billones de veces y sabe que la diversidad es la mejor apuesta para sobrevivir a largo plazo. Los humanos no somos tan sabios. Tenemos una tendencia bastante idiota a jugarnos el futuro a una sola carta.

XL. Explíquese...

A.F. Piense en la agricultura y la ganadería modernas. Nuestra fuente de alimentos depende ahora de un enorme monocultivo global de plantas y animales genéticamente homogéneos. No hemos aprendido nada de la hambruna irlandesa de la patata. Una plaga agresiva y pasaremos hambre.

XL. ¿Y qué tiene que ver eso con la industria farmacéutica?

A.F. Mucho. Los laboratorios están decididos a formar un solo monocultivo humano, un hombre estándar. Cualquier diferencia humana se convierte en un desequilibrio químico que hay que tratar con una pastilla. Transformar las diferencias en enfermedades es una de las mayores genialidades comerciales de nuestro tiempo, a la altura de Facebook o Apple. Pero es muy peligroso y muy dañino. La diversidad humana tiene alguna utilidad. Nuestros antepasados triunfaron porque en la tribu coexistían varios talentos. Había líderes narcisistas, seguidores felices de depender del líder, paranoicos que detectaban los peligros, personas obsesivas que hacían bien su trabajo, exhibicionistas que conseguían pareja...

XL. ¿Entonces estamos todos un poquito 'pirados'?

A.F. Darwin decía que si éramos capaces de sentir tristeza, ansiedad, pánico, disgusto o rabia, ello se debía a que todas esas emociones nos ayudan a sobrevivir. Necesitamos llorar la pérdida de seres queridos o nunca los habremos amado de verdad. Necesitamos preocuparnos de las consecuencias de nuestros actos o nos buscaremos problemas. En fin, lo que hacemos siempre lo hacemos por alguna razón...

XL. ¿Se ve usted como una especie de oráculo al que pocos hacen caso?

A.F. Sé que formo parte de una minoría. Pero considero que no es una batalla perdida. Hace unos años, la industria tabaquera era igual de poderosa que la farmacéutica. Además, nuestra causa es justa.

XL. ¿Qué le diría a sus colegas?

A.F. Que se acuerden del juramento que hicieron. El legado de Hipócrates es hoy tan válido como hace 2500 años: sé modesto, conoce tus limitaciones y no hagas daño.

Cinco enfermedades que no lo son...

... «y que se pondrán de moda», alerta Frances. Sus 'síntomas' son parte de la vida cotidiana y no tienen ni una definición precisa ni un tratamiento eficaz.

Duelo por la pérdida de un ser querido. Durante un tiempo, la gente experimenta, en su proceso de duelo, los mismos síntomas de la depresión. Tristeza, pérdida de interés, falta de sueño y apetito, disminución de la energía y dificultades para trabajar son la imagen clásica de la pena profunda. Un trastorno depresivo mayor no se debería diagnosticar si la persona no tiene ideas suicidas o delirantes ni presenta síntomas graves, prolongados e incapacitantes».

Rabietas de los niños. Lo han bautizado como trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo... Se convertirá en un cajón de sastre para medicar a niños que no lo necesitan, dependiendo de la tolerancia del médico, la familia o el colegio a estos niños 'incómodos'. Un berrinche es una forma de expresar rabia o angustia. Casi nunca es señal de un trastorno. Las rabietas comunes es mejor ignorarlas. Las persistentes pueden requerir una valoración».

Problemas de memoria en la gente mayor. Los mayores olvidan dónde han dejado las llaves o las gafas. La pérdida de capacidad mental es ya una afección: trastorno neurocognitivo menor. Califica a gente que no sufre aún demencia, pero que, al mostrar signos de deterioro, podría desarrollarla en el futuro. Lo defendería si hubiese una terapia preventiva, pero no existe. Sí habrá un boom de tomografías, punciones lumbares y medicaciones. La industria médica hará su agosto».

Falta de concentración. El trastorno por déficit de atención, que prolifera entre los niños, también causará una epidemia en adultos. Se diagnosticará a gente insatisfecha con su capacidad de concentración, a universitarios en época de exámenes, a gente que necesite mantenerse alerta muchas horas, a camioneros... Abre la puerta para recetar estimulantes que mejoren el rendimiento, y también con fines recreativos: un coladero para el mercado ilegal».

Glotonería, obesidad. Se llama trastorno por atracón. Basta con darse una comilona a la semana durante tres meses para padecer esta supuesta enfermedad. Lo padecería el cinco por ciento de la población, pero su diagnóstico se disparará en cuanto el público y los médicos sean 'educados' por la industria farmacéutica. Sería una respuesta a la epidemia de obesidad, pero esa epidemia no es fruto de un trastorno psiquiátrico, sino de los malos hábitos alimentarios».